Cateterismo Endovenoso

O cateterismo venoso tornou-se um procedimento amplamente utilizado no tratamento dos pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva. A obtenção de uma via de acesso é essencial para o estabelecimento da terapêutica. Apesar dos inúmeros benefícios que proporciona, o cateterismo venoso representa uma fonte potencial de complicações infecciosas. (CALIL; PARANHOS 2007; DIENER; COUTINHO; ZOCCOLI, 1996).

A punção venosa periférica é alcançada através da inserção percutânea de agulha ou cateter sobre agulha até o interior de uma veia periférica e punção percutânea por agulha seguida da introdução de um cateter flexível em veia calibrosa central, é chamado de cateter venoso central. (CALIL; PARANHOS, 2007).

Os catéteres venosos são utilizados para a infusão de medicações e soluções endovenosas. O cateter venoso central é utilizado para pacientes com limitação de acesso venoso periférico e utilizado para infusão de nutrição parenteral, drogas vasoativas e medidas hemodinâmicas invasivas. É importante realizar uma avaliação histórica do paciente, diagnóstico, nível de atividade, condições da veia, tipo e duração da terapia para determinar o sítio de inserção endovenosa (KNOBEL, 2006b; CRAVEN; HIRNLE, 2006).

Os locais anatômicos de inserção de catéteres dependerão das condições clínicas e da necessidade de informações que podem ser monitoradas por meio deles. Os locais mais utilizados em catéteres centrais são veias jugulares internas, veias subclávias e femorais e essa escolha do local depende da anatomia de cada paciente. (SCHETTINO et al., 2006; KNOBEL, 2006b).

Existem complicações decorrentes da inserção do cateter venoso que podem ser hematomas, embolias, tromboflebites e, conforme Knobel (2006b), a mais importante delas é a infecção.

 

 

  OU    

 

   

Sabendo que tais procedimentos podem causar danos ao paciente o enfemeiro deve estar ciente das potenciais complicações desencadeadas por tal e dessa formar elencar os DE que julga importante. Dessa forma sera apresentado asseguir os DE prioritáios para o catéteres venosos. Para acessá-los, clique sobre os títulos.

.:. Risco de infecção relacionado ao local de invasão do hospedeiro, secundário a vias invasivas.

.:. Risco para Integridade da pele prejudicada relacionado aos efeitos irritantes mecânicos secundário a curativos e adesivos

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Dreno de Tórax

Drenos são tubos colocados no interior de uma ferida ou cavidade. O dreno de tórax tem como objetivo remover o ar, líquido ou sangue alojados entre as pleuras; restaurar a pressão negativa no espaço pleural; reexpandir um pulmão colapsado ou parcialmente colapsado e evitar o refluxo da drenagem de volta para o tórax (MORTON et al., 2007; CALIL; PARANHOS, 2007; KNOBEL, 2006b; BORK, 2005).

O dreno torácico é aplicado quando ocorre lesão, cirurgia ou qualquer ruptura na integridade dos pulmões ou da cavidade torácica. Está indicado na presença de hemotórax, pneumotórax, hemopneumotórax, empiema na cavidade pleural, quilotórax e hidrotórax; que são decorrentes de traumas, neoplasias, presença de doença pulmonar, ventilação mecânica e até mesmo falta de vedação do sistema de drenagem (MORTON et al., 2007; KNOBEL 2006b).

Há que se lembrar que tal procedimento não é isento de complicações. A mais grave segundo Morton et al. (2007) e Knobel (2006b) é o pneumotórax hipertensivo decorrente da obstrução no sistema de drenagem. Outras complicações são: hemorragia por lesão de vasos intercostais e sangramento da inserção do dreno, lesão de nervos intercostais, laceração de vísceras como pulmão e fígado. Tais complicações independem da ação ou cuidado de enfermagem, pois todas provêm das condutas médicas.

Dessa forma o enfermeiro deve estar atento para os DE:

.:. Risco de Infecção relacionado ao local de invasão do organismo, secundário a presença de vias invasivas.

.:. Risco para Integridade da Pele Prejudicada relacionado aos efeitos de irritantes mecânicos ou por pressão, secundário a curativos e adesivos.

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Sondagem Vesical de Demora ou Cateterismo Vesical de Demora

           É a introdução de um cateter/sonda sob técnica asséptica até a bexiga através da uretra, cuja finalidade é esvaziar a bexiga (CRAVEN; HIRNLE, 2006; KNOBEL, 2006b; MAYOR; MENDES; OLIVEIRA, 2003).

             A sondagem vesical de demora (SVD) está indicada para: monitoramento do débito urinário e investigação urodinâmica ou diagnóstica, drenagem de urina pré, trans e pós-operatório, irrigação terapêutica da bexiga, administração de terapia citotóxica, pacientes com problemas neurológicos, lesões medulares ou bexiga neurogênica. O emprego de SVD em pacientes com incontinência crônica está indicado somente quando apresentam úlceras de pele ou piora pela incontinência; cuidados paliativos em pacientes terminais ou gravemente incontinentes, para os quais as trocas de roupa de cama são frequentes e desconfortáveis e, pacientes que não respondem a tratamentos específicos para incontinência (CRAVEN; HIRNLE, 2006; BORK, 2005; RZEZNIK,et al., 2004; MAYOR; MENDES; OLIVEIRA, 2003).

             Bork (2005) e Knobel (2006b) destacam que as sondas vesicais são excessivamente utilizadas nos hospitais, cerca de 15 a 25% dos pacientes utilizaram temporariamente a cateterização vesical, apesar das indicações precisas e da reconhecida probabilidade de ocorrência de infecção do trato urinário. Para instituir a SVD, sua indicação deve ser bem definida e utilizada somente quando necessário e sua manutenção deve ser avaliada diariamente.

             Cerca 35 a 45% de todas as infecções adquiridas no hospital são ITU, sendo uma das causas mais comum de infecção nosocomial. A infecção do trato urinário relacionada ao uso do cateter vesical (ITUc) é associada com um aumento da mortalidade dos pacientes hospitalizados e em pacientes cirúrgicos está relacionado com o aumento no tempo de internação (2,4 dias) e custos hospitalares (U$ 558 por paciente) (KNOBEL, 2006b; BORK, 2005).

             A gravidade do quadro clínico dos pacientes e das doenças, associada ao excessivo uso de procedimentos invasivos, como a cateterização, está relacionada a maiores taxas de infecção urinária em UTI e em pacientes hospitalizados em geral (BORK, 2005). Tendo esse conhecimento o enfermeiro deve instituir os DE:

.:. Risco para Infecção relacionado ao local de invasão do organismo, secundário a presença de vias invasivas.

.:. Risco Integridade Tissular Prejudicada, relacionada aos efeitos irritantes mecânicos ou pressão, secundário a sonda urinária.

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Intubação Traqueal

       Intubação traqueal é um procedimento pelo qual é inserido um tubo/cânula nas vias aéreas para manter a ventilação/oxigenação adequada diante da ineficiência ou ausência de ventilação/respiração, garantindo assim, a permeabilidade das vias aéreas (VA) e minimizando a aspiração do conteúdo gástrico (CALIL; PARANHOS, 2007; MORTON et al., 2007). Morton et al. (2007) reforçam que o emprego da via aérea artificial tem como objetivos: estabelecimento de uma via aérea pérvia e artificial, proteção da VA com balão insuflado, provisão do uso da ventilação mecânica contínua e facilitação da depuração das VA.

       A intubação traqueal pode ser oral ou nasal. A escolha da via depende da habilidade do profissional e as condições clínicas do paciente (KNOBEL, 2006b).

Existem algumas complicações quando instituída uma VA artificial, através da intubação traqueal, tais como: a) trauma da arcada dentária, tecidos moles, boca ou nariz e das cordas vocais; b) intubação gástrica ou seletiva do brônquio fonte direito; c) vômitos, podendo causar broncoaspiração. Outras complicações tardias podem aparecer como edema da glote, lesão da traquéia e das cordas vocais e infecções pulmonares, tanto pelo procedimento em si como pela aspiração traqueal sem técnica asséptica. Há também as complicações associadas à VM, tais como barotrauma, biotrauma (lesão induzida por VM) e alterações hemodinâmicas (COUTO et al., 2005; KNOBEL, 2006b; CALIL; PARANHOS, 2007; MORTON et al. 2007).
       Knobel (2006b) indica a utilização de uma via aérea artificial em pacientes com diminuição importante do nível de consciência, trauma facial ou oral, secreção respiratória abundante e naqueles com necessidade de ventilação mecânica (VM). Esta última é indicada quando há incapacidade dos pulmões em manter a adequada oxigenação e realizar satisfatoriamente as trocas gasosas.
       Após, a intubação o enfermeiro deve estar atento aos possivéis danos decorrentes do procedimento bem como, a lógica da instituição dos diagnósticos de enfermagem decorrentes do mesmo. A seguir, são apresentados os diagnósticos prioritários para esse procedimento. Para acessá-los, clique sobre os títulos.

.:.Desobstrução ineficaz das VA, relacionado à supressão do reflexo de tosse, secundário ao TOT.

.:.Risco de Aspiração, relacionado à depressão dos reflexos da laringe e da glote, secundária a presença tubo endotraqueal.

.:.Risco para Infecção, relacionado ao local de invasão do organismo, secundário a intubação endotraqueal.

.:.Risco para Integridade da Pele Prejudicada, relacionado aos efeitos irritantes mecânicos ou pressão, secundário a imobilizadores.

.:.Risco para Integridade Tissular (Traqueal) Prejudicada, relacionado aos efeitos de irritantes mecânicos ou pressão, secundários a tubo endotraqueal.

.:.Risco para Mucosa Oral Prejudicada, relacionado à irritação mecânica, secundária à intubação endotraqueal. 

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Sedação e Bloqueio Neuromuscular: Risco para Integridade Tissular corneana prejudicada e Risco para Integridade da pele prejudicada

    A sedação compromete o sistema nervoso autônomo provocando bloqueio do funcionamento dos pares cranianos III, IV, VI e VII, (nervo oculomotor, troclear, abducente e facial). Estes têm função de regular os movimentos voluntários dos músculos oculares, para mover os bulbos oculares e as pálpebras. O nervo facial tem função motora do movimento da pálpebra superior e dá inervação motora dos músculos cutâneos da cabeça e pescoço. As fibras parassimpáticas que compõe o nervo facial têm função sobre a glândula lacrimal. O líquido flui da glândula lacrimal para lavar sujeira e poeira da superfície e proporciona proteção antimicrobiana. As pálpebras superiores e inferiores cobrem os olhos protegendo de luz excessiva e de objetos estranhos, espalhando secreções lubrificantes sobre os olhos ao piscar. A lágrima contém sais, muco e lisoenzima que limpa, umedece e lubrifica o olho exposto ao ar, prevenindo-o ao ressecamento. Em pacientes em uso de sedativos e bloqueadores neuromusculares, pode ocorrer o ressecamento da córnea por exposição à luz, surgindo a hipótese diagnóstica, segundo Carpenito-Moyet (2008, p.407) Risco para Integridade Tissular corneana prejudicada relacionado à imobilidade imposta, secundário à sedação, definido como “estado em que o indivíduo apresenta ou está em risco de apresentar alteração dos tecidos da membrana tegumentar, da córnea ou da mucosa”. Este diagnóstico de enfermagem emprega como meta o indivíduo apresente integridade da membrana corneana (CALIL; PARANHOS, 2007; PARKER, 2007; TORTORA, 2004). Observe o quadro a seguir:

         Paciente sedado, com limitação de movimentos como hemiplegia, paraplegia e tetraplegia e em pós-operatórios de grandes cirurgias estão mais propícios a desenvolverem úlceras por pressão, fricção e cisalhamento. Existem ainda outros fatores que agravam o desenvolvimento de úlceras como idade avançada, condições da epiderme, incontinência urinária e fecal, desnutrição e desidratação, diabetes, lesões raquimedulares, nível de consciência diminuído, estado mental prejudicado e doença vascular periférica (SANTORO et. al., 2008; MORTON et al., 2007; CRAVEN; HIRNLE, 2006).

As úlceras por pressão desenvolvem-se em proeminências ósseas sobre os sítios mais comuns em região coccígena, calcanhares, cotovelos, maléolos laterais, trocanter maior e região isquiática (CRAVEN; HIRNLE, 2006; POTTER; PERRY, 2004).

A isquemia tissular é a ausência ou redução do fluxo sanguíneo decorrente da obstrução mecânica. A lesão tissular ocorre quando a pressão exercida pelos capilares é elevada para fechar os capilares. A pressão de oclusão capilar é de 32mmHg nas arteríolas e 12mmHg nas vênulas. Quando a pressão externa excede a 32mmHg ocorre uma restrição de fluxo sanguíneo local. Sendo essa pressão exarcebada e prolongada nos tecidos, os vasos capilares podem colapsar e trombosar, interferindo na oxigenação e nutrição dos mesmos, assim há acúmulo de escórias metabólicas causando anóxia e morte celular (SANTORO et al.,  2008; CRAVEN; HIRNLE, 2006).

 As úlceras por pressão ocorrem com frequência nos pacientes acamados por longo período e podem contribuir como porta de entrada para a infecção. Os germes colonizadores da crosta necrótica e do pús não são causadores de infecção, mais sim os que permanecem no tecido vivo da úlcera (COUTO et al., 2005).

Conforme Santoro et al. (2008) e Schettino et al. (2006) o trabalho educacional deve implantar procedimentos específicos para cada paciente, utilizando escalas de fatores de risco através de protocolos. A avaliação e identificação dos fatores de risco e inspeção das condições da pele realizando condutas apropriadas para cada paciente preservando hemodinâmica, nível de hidratação e nutrição, cuidado nas técnicas de mobilização e higienização e as mudanças de decúbito devem ser avaliados pelo enfermeiro a fim de priorizar e direcionar o cuidado. Para tanto, tem-se disponíveis instrumentos para avaliar o risco de úlcera por pressão utilizando sistema de pontuação como escalas (MORTON et al., 2007).  

A sistematização da assistência de enfermagem deve ser elaborada pelo enfermeiro para serem cumpridas ações com o objetivo de prevenir e minimizar os efeitos de pressão. O diagnóstico de enfermagem utilizado para identificar problemas com a ruptura e cicatrização da pele baseados em Carpenito-Moyet (2008, p.404) é designado Risco para Integridade da pele prejudicada relacionado à sedação definido como “estado em que o indivíduo apresenta ou está em risco de apresentar alteração do tecido epidérmico e dérmico” cuja meta é que o indivíduo mantém a integridade do tecido dérmico e epidérmico.

Podem ser utilizadas superfícies de suporte com redução de pressão como almofadas de assento, protetores de membros, acolchoamento e colchão que distribua a pressão uniformemente através do corpo (CRAVEN; HIRNLE, 2006; SCHETTINO et al., 2006).

As mudanças frequentes de posição são necessárias para aliviar e redistribuir a pressão sobre a pele do paciente e prevenir a prolongada redução do fluxo sanguíneo para a pele e tecidos subcutâneos. O paciente deve ser posicionado lateralmente, em decúbito ventral e em decúbito dorsal quando não contra-indicado e avaliada a possibilidade de mudança/movimentação pela enfermeira. Devem ser realizados levantamento do peso corporal e reposicionamento do tornozelo, cotovelo e ombro (MORTON et al., 2007; POTTER; PERRY, 2004; SMELTZER; BARE, 2002).  

As úlceras de decúbito desenvolvem-se mais rapidamente e são mais resistentes ao tratamento em pacientes que sofrem distúrbios nutricionais. Todas as fases de cicatrização da ferida são afetadas pelo padrão nutricional. Um dos cuidado é fornecer uma dieta balanceada rica em proteínas, carboidratos, lipídios, vitaminas e minerais. Suplementos com ferro para elevar o nível de hemoglobina para que os níveis de oxigênio tissular possam ser mantidos. A enfermeira deve monitorizar e registrar ingesta e excreta do peso corporal diariamente (MORTON et al., 2007; POTTER; PERRY, 2004; SMELTZER; BARE, 2002).

A umidade contínua sobre a pele deve ser evitada através da higiene, pois ela pode provocar ulceração adicional e infecção. (CRAVEN; HIRNLE, 2006; POTTER; PERRY, 2004; SMELTZER; BARE, 2002).      

          Os curativos protegem a pele e removem a drenagem da superfície da ferida, evitando a proliferação de agentes infecciosos. A frequência das trocas de curativos é determinada pelo estado da ferida, tipo de curativo, quantidade de drenagem e frequência de avaliação da ferida. A inspeção da pele deve ser realizada diariamente com o objetivo de explorar a instalação de áreas hiperemiadas, indutivas de lesão Grau I (POTTER; PERRY, 2004; SMELTZER; BARE, 2002). Veja o quadro a seguir:

A imobilidade relacionada à sedação pode provocar complicações gastrointestinais que incluem na hipomotilidade intestinal e íleo paralítico resultando em constipação. Os músculos abdominais e perineais são necessários para aumentar a pressão intra abdominal durante a defecação. O tônus muscular é perdido quando a atividade diminui e ocorre perda do controle neurológico visceral pela ação farmacológica. Cabe ao enfermeiro realizar avaliação da distensão abdominal pela medição do perímetro abdominal diário, auscultar os ruídos hidroaéreos e monitorar número e consistência das eliminações. Estes serão abordados a seguir pelo uso das sondas de alimentação (MORTON et al., 2007, CRAVEN; HIRNLE, 2006; SMELTZER; BARE, 2002).  

Fluxo demonstrativo da lógica do Diagnóstico de Enfermagem

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Sondagem nasoenteral: Risco para Aspiração, Risco para Integridade Tissular e Risco para Integridade da Pele

O monitoramento do trato gastrointestinal quando na presença de alimentação por sondas, precisa ser realizado periodicamente pela enfermagem para avaliar sua eficácia e prevenir complicações (NETTINA, 2007; SMELTZER; BARE, 2002).

Toda essa preocupação refere-se ao fato de se saber o real aproveitamento da dietoterapia e poder prevenir complicações instabilizantes e graves ao indivíduo. É conhecido que a aspiração dos conteúdos do estômago para dentro dos pulmões é uma grave complicação que pode causar pneumonia e acontece pela depressão dos reflexos laríngeos, glóticos e da tosse. Quando o estômago está cheio, ocorre o aumento da pressão intra e extra gástrica (CRAVEN; HIRNLE, 2006; SMELTZER; BARE, 2002).

Existem situações que podem causar retardo do esvaziado gástrico como obstrução intestinal, aumento de secreções gástricas durante a presença de estresse e dor e distensão abdominal relacionado ao uso de opióides e sedativos (CRAVEN; HIRNLE, 2006; SMELTZER; BARE, 2002).

Nessa ótica, surge o Diagnóstico de Enfermagem: Risco para Aspiração relacionado depressão dos reflexos da laringe e da glote, secundária a sondas de alimentação. Definido como “estado em que o indivíduo apresenta o risco de penetração de secreções, sólidos ou líquidos nas vias traqueobrônquicas” (CARPENITO-MOYET, 2008 p.480).

      Então se institui a meta que o indivíduo não deverá apresentar aspiração e assim implementa-se intervenções para minimizar este risco (CRAVEN; HIRNLE, 2006; SMELTZER; BARE, 2002). Observe o quadro a seguir:

O enfermeiro deve reconhecer ainda as complicações relacionadas ao uso de sondas por período prolongado podendo causar erosão nasal, fístula traqueoesofágica e ulcerações gástricas, deve observar sangramentos e perda da integridade tissular (SMELTZER; BARE, 2002).

A permanência da sonda em contato com a mucosa nasal, orofaringeana e duodenal, é reconhecida como corpo estranho e, como tal, precisa ser atacada e protegida contra à agressão deste ao corpo. É com esse propósito que o corpo inicia a resposta inflamatória nesses segmentos anatômicos (MORTON et al., 2007).

Com a instalação da inflamação, esses locais ficam mais sensíveis ao atrito e pressão, uma vez que o diâmetro interno destas estruturas reduz em resposta ao edema que surge. Portanto, a integridade tissular dessas estruturas torna-se comprometidas (MORTON et al., 2007).

      Nesse paralelo, a pressão exercida pela estrutura material da sonda, sobre esses segmentos inflamados, favorece a abertura de pontos lesivos, traumáticos, culminando em perda da integridade da mesma surgindo, assim o diagnóstico de Enfermagem Risco para integridade tissular prejudicada relacionado aos efeitos de irritantes mecânicos secundário à sondas nasogástricas definido como “estado em que o indivíduo apresenta ou está em risco de apresentar alteração em tecidos da membrana tegumentar, da córnea ou da mucosa” (SMELTZER; BARE, 2002; CARPENITO-MOYET, 2008 p.407). Dentre outras, estão expostas no quadro a seguir:

As diarréias, cólicas intestinais e perda de líquido podem acontecer pela infusão de fórmulas hiperosmolares. Quando a infusão da alimentação é lenta, a temperatura ambiente sobre as alimentações ajuda a limitar a intolerância intestinal. Logo, as diarréias que surgem podem provocar uma dermatite de contato pela composição alcalina das fezes que agride a pele com posterior perda da integridade da mesma. Por isso, pensar na hipótese diagnóstica Risco para Integridade da Pele Prejudicada relacionado ao trauma químico secundário às excreções, definida como “estado em que o indivíduo apresenta ou está em risco de apresentar, alteração do tecido epidérmico e/ou dérmico” deve ser considerada. Para tal, a meta apresentada para este diagnóstico é que mantenha-se a integridade do tecido dérmico e epidérmico do indivíduo (CARPENITO-MOYET, 2008 p.404; SMELTZER; BARE 2002).

Como toda sonda enteral precisa ser fixada à pele para que não ocorra seu deslocamento, há que se lembrar do efeito agressivo dos adesivos à pele; sobretudo em se tratando de paciente crítico.

Neste sentido, o efeito dos adesivos sobre a pele produz irritação local. O ato de retirar e recolocar, sobre o mesmo local, esses adesivos, ajudam na instalação da perda da pele. É com esse achado que se pode empregar o Diagnóstico de Enfermagem Risco para integridade da pele prejudicada relacionado aos efeitos irritantes mecânicos ou pressão secundário a adesivos. Segundo Carpenito-Moyet esse diagnóstico é definido como “estado em que o indivíduo apresenta ou está em risco de apresentar, alteração no tecido epidérmico e/ou dérmico” (CARPENITO-MOYET, 2008 p.405)

Portanto usa-se da meta que o indivíduo mantenha a integridade do tecido epidérmico e/ou dérmico proporcionando ao enfermeiro ações para minimiza o risco.Observe o quadro a seguir:

Fluxo demonstrativo da lógica do Diagnóstico de Enfermagem

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Cateterismo Endovenoso: Risco para Infecção e Risco para a Integridade da Pele Prejudicada

        O cateterismo venoso tornou-se um procedimento amplamente utilizado no tratamento dos pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva. A obtenção de uma via de acesso é essencial para o estabelecimento da terapêutica. Apesar dos inúmeros benefícios que proporciona, o cateterismo venoso representa uma fonte potencial de complicações infecciosas. (DIENER; COUTINHO; ZOCCOLI, 1996, CALIL; PARANHOS 2007).

A punção venosa periférica é alcançada através da inserção percutânea de agulha ou cateter sobre agulha até o interior de uma veia periférica e punção percutânea por agulha seguida da introdução de um cateter flexível em veia calibrosa central, é chamado de cateter venoso central. (CALIL; PARANHOS, 2007).

Os catéteres venosos são utilizados para a infusão de medicações e soluções endovenosas. O cateter venoso central é utilizado para pacientes com limitação de acesso venoso periférico bem como para infusão de nutrição parenteral, drogas vasoativas e medidas hemodinâmicas invasivas. É importante realizar uma avaliação histórica do paciente, diagnóstico, nível de atividade, condições da veia, tipo e duração da terapia para determinar o sítio de inserção endovenosa (KNOBEL, 2006b; CRAVEN; HIRNLE, 2006).

Os locais anatômicos de inserção de catéteres dependerão das condições clínicas e da necessidade de informações que podem ser monitoradas por meio deles. As veias mais utilizadas para inserção de catéteres centrais, são veias jugulares internas, veias subclávias e femorais; a essa escolha do local depende da anatomia de cada paciente. (SCHETTINO et al., 2006; KNOBEL, 2006b).

Existem complicações decorrentes da inserção do cateter venoso os quais destacam-se hematomas, embolias, tromboflebites nas quais o enfermeiro não tem autonomia para atuar perante essas complicações, e, conforme Knobel (2006b), a mais importante delas é a infecção. Os dispositivos invasivos criam condições para colonização e posterior invasão dos microorganismos da intimidade dos tecidos. A sepse relacionada ao cateter está incluída à migração de bactérias da pele para o tecido subcutâneo e posteriormente para o sangue (KNOBEL, 2006b; COUTO et al., 2005).

A ocorrência de complicações nos acessos venosos está relacionada a erros técnicos, na maioria das vezes, múltiplas tentativas de punção e realização de punções em situações de emergências. As infecções sistêmicas relacionadas aos catéteres são complicações tardias e ocorre risco de sepse e bacteremia, tromboflebite e endocardite infecciosa, embolia gasosa e pneumotórax relacionado respectivamente ao manuseio do cateter durante a punção. (SCHETTINO et al., 2006, CRAVEN; HIRNLE, 2006).

A recorrência de infecção está relacionada ao estado geral do paciente, bem como o tempo de permanência do cateter, o tipo de soluções infundidas, o manuseio incorreto dos sítios de canulação e a antissepsia incorreta do local do cateterismo. A infecção ocorre principalmente quando os pacientes estão imunossuprimidos (CRAVEN; HIRNLE, 2006; COUTO et al., 2005;). 

Existem fatores que aumentam o potencial para infecções. Já é sabido que grande parte das infecções hospitalares tem origem endógena e, segundo Silva et al. (2008), são decorrentes do desequilíbrio das defesas do organismo e sua microbiota permanente, encontrados na pele e mucosas que revestem o organismo do nascimento até a morte. A capacitação de planejar a terapia de prevenção para infecção necessita do conhecimento dos fatores que influenciam a suscetibilidade e risco para infecção (POTTER; PERRY, 2004).

A pele é um manto de revestimento que isola os componentes orgânicos do meio externo e tem como uma de suas funções a proteção contra a invasão de microorganismos ao meio interno do corpo. A epiderme, a camada mais externa, fina, avascularizada e formada por queratinócitos e melanócitos. Na epiderme são encontradas células de proteção chamadas Langherans que têm função imunológica atuando no processamento primário dos antígenos exógenos. Os microorganismos que residem nas camadas superficiais e profundas da pele não provocam doenças desde que permaneçam na área usual do corpo. Os microorganismos da flora cutânea inibem o crescimento dos agentes infecciosos, mas podem invadir a corrente sanguínea pelo tecido subcutâneo na condição criada pelo cateterismo venoso (SILVA et al., 2008; CRAVEN; HIRNLE, 2006; KNOBEL, 2006b; POTTER; PERRY, 2004). 

Sendo assim, podemos considerar o diagnóstico de enfermagem descrito por Carpenito-Moyet (2008, p.467) Risco de infecção relacionado ao local de invasão do hospedeiro secundário a vias invasivas, que segundo definição “é o estado em que o individuo está em risco de ser invadido por agente oportunista ou patogênico (vírus, fungo, bactéria, protozoário ou outro parasita) de fontes endógenas e exógenas”. A meta que o enfermeiro deve estipular para este diagnóstico de enfermagem é que o indivíduo não apresente infecção. Veja o quadro com as intervenções:

Todo dispositivo intravenoso precisa ser fixado à pele, por isso é feito um curativo local para isolá-lo e mantê-lo estável à movimentação. A fixação com fita adesiva pode ser usada quando o paciente não é alérgico. As fitas antialérgicas de plástico minimizam as reações cutâneas. A pele sensível ao esparadrapo pode se tornar inflamada e escoriada podendo esfolar na remoção do mesmo (POTTER; PERRY, 2004).

 Neste caso, podemos utilizar o diagnóstico de enfermagem Risco para Integridade da pele prejudicada relacionado aos efeitos irritantes mecânicos secundário a curativos e adesivos o qual é definido como “estado em que o indivíduo está em risco de apresentar alterações do tecido epidérmico e dérmico”. Para tal, pode ser utilizado como meta que o indivíduo deverá apresentar integridade do tecido dérmico e epidérmico. (CARPENITO-MOYET, 2008 p.405).Veja o quadro abaixo:

Fluxo demonstrativo da lógica do Diagnóstico de Enfermagem

    

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Dreno de Tórax: Risco para Infecção e Risco para Integridade da Pele Prejudicada

Sabendo que o dreno de tórax é um procedimento invasivo e assim, maior suscetibilidade à entrada de microrganismos, o enfermeiro deve instituir o DE: "Risco de Infecção relacionado ao local de invasão do organismo, secundário a presença de vias invasivas: dreno de tórax". Porém, este não é viável nos casos em que há empiema. Definido como “estado em que o indivíduo está em risco de ser invadido por agente oportunista ou patogênico de fontes endógenas ou exógenas”. Assim, o enfermeiro deve prescrever algumas intervenções tendo como meta o “indivíduo não deverá apresentar infecção” ou o “individuo deverá ter a chance de infecção diminuída” (CARPENITO-MOYET, 2008, p.467).

Nesse sentido, algumas intervenções são, viavéis. Veja o quadro abaixo:

 

Outro DE que o enfermeiro deve cogitar é o “Risco para Integridade da Pele Prejudicada relacionado aos efeitos de irritantes mecânicos ou por pressão, secundário a curativos e adesivos” (CARPENITO-MOYET, 2008, p. 409). Para maiores esclarecimentos a respeito da explicação de como a fixação provoca perda da integridade da pele, veja a lógica do D.E “Risco para Integridade da pele prejudicada relacionado aos efeitos irritantes mecânicos secundário a curativos e adesivos” em cateter endovenoso.  O enfermeiro terá como meta que o “indivíduo deverá apresentar a pele íntegra”. Então o mesmo institui algumas intervenções.

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Sondagem Vesical de Demora: Risco para Infecção e Risco para Integridade Tissular

            A presença do cateter na uretra remove os mecanismos de defesa do paciente, pois os esfíncteres permanecem abertos, assim facilitando a ascensão bacteriana para a bexiga (BORK, 2005). 

          As ITUs comumente são causadas por microrganismos encontrados no trato gastrointestinais, os mais comuns são Escherichia coli, Klebsiella e Proteus (CRAVEN; HIRNLE, 2006; KNOBEL 2006b; BORK, 2005). Com esse entendimento, podemos também associar o uso de fraldas como um importante elemento para a instalação da ITU, pois é um ambiente úmido, fechado e quente, o que favorece a colonização bacteriana. E, aliado a defecação pode infectar o meato urinário e assim favorecer a ascensão dos microrganismos à bexiga e a instalação de ITU; somando-se ainda a possibilidade de má higienização do cateter que pré-dispõe a colonização do mesmo e a ascensão microbiana.

           Surge então o DE: "Risco para Infecção relacionado ao local de invasão do organismo, secundário a presença de vias invasivas: sonda vesical de demora", esse definido como “estado em que o indivíduo está em risco de ser invadido por agente oportunista ou patogênico de fontes endógenas ou exógenas” (CARPENITO-MOYET, 2008, p.467).

          Tendo esse conhecimento, cabe ao enfermeiro instituir intervenções tendo como meta o “indivíduo não deverá apresentar infecção” ou o “individuo deverá ter a chance de infecção diminuída” (CARPENITO-MOYET, 2008, p.467).

            O enfermeiro também deve estar atento as potenciais complicações como traumatismo de uretra no momento da introdução do cateter e lesão pelo peso do balonete. No momento da introdução para prevenir o traumatismo o enfermeiro não deve forçar a passagem da sonda. Quando sentir resistência, insuflar o balonete somente após introduzir o cateter por mais 2,5 a 5 cm depois do refluxo de urina (KNOBEL, 2006; BORK. 2005; POTTER; PERRY, 2005).

            O balonete pode causar lesão, uma vez, que o balonete é insuflado com água destilada o que gera pressão sobre a microcirculação e pode acarretar isquemia, comprometendo a nutrição e integridade local (KNOBEL, 2006; BORK. 2005).

            Essas complicações geram o DE: "Risco Integridade Tissular Prejudicada, relacionada aos efeitos irritantes mecânicos ou pressão, secundário a sonda urinária" . Esse sendo definido como “estado em que o indivíduo apresenta, ou está em risco de apresentar, alteração em tecidos da membrana tegumentar, da córnea ou da mucosa”. O enfermeiro frente a esse diagnóstico tem como meta que o “indivíduo deverá apresentar integridade tissular uretral” (CARPENITO-MOYET, 2008, p. 407).

Para melhor compreensão veja o fluxograma da lógica do DE:

 

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Intubação Traqueal: Risco para Integralidade Tissular (Traqueal) Prejudicada e Risco para Mucosa Oral Prejudicada

O tubo inserido em contato com a mucosa traqueal necessita permanecer insuflado, pelos motivos já abordados. Todavia, o excesso de pressão do cuff sobre a mucosa da parede traqueal pode provocar complicações como a isquemia traqueal e posteriormente, estenose traqueal. A pressão do cuff deve ser conservada em torno de 20 a 25 mmHg, a qual situa-se abaixo da pressão da microcirculação da traquéia (25 a 30 mmHg), para que não ocorra processo isquêmico e após processo inflamatório, os quais comprometem a boa circulação local (MORTON et al., 2007; BARBOSA; SANTOS, 2003).

O cuff com uma pressão acima da microcirculação, apresenta chances de complicações como dilatação da traquéia, inflamação da mucosa, ulceração dos anéis cartilaginosos, infecção e destruição da parede traqueal, dentre outras (BARBOSA; SANTOS, 2003). 

Sabendo dessas possíveis alterações, o enfermeiro julga como indispensável o DE: "Risco para Integralidade Tissular (Traqueal) Prejudicada, relacionado aos efeitos de irritantes mecânicos ou pressão, secundário ao tubo endotraqueal". Esse, por sua vez, é definido como “estado que o indivíduo está em risco de apresentar alteração em tecidos da membrana tegumentar, da córnea ou da mucosa” (CARPENITO-MOYET, 2008, p.407). Entendendo essa definição, o enfermeiro deve empregar intervenções tendo como meta que “o indivíduo apresente a integridade da mucosa traqueal”.  Veja o quadro a seguir:

 

No momento da intubação bem com após, com a permanência do tubo na cavidade oral, há o risco de lesão da mucosa oral, assim, gerando o DE: "Risco para Mucosa Oral Prejudicada, relacionado à irritação mecânica, secundária à intubação endotraqueal"; que é definido como “estado em que o indivíduo apresenta, ou está em risco de apresentar, lesões na cavidade oral” e tal DE, tem como meta que o “indivíduo deverá apresentar mucosa oral íntegra” (CARPENITO-MOYET, 2008, p. 410).

Essas lesões podem ser: trauma da arcada dentária, tecidos moles e boca. Para que estes não ocorram depende da técnica de intubação aplicada, da habilidade do profissional, bem como das condições clínicas do paciente. Neste sentido, não há como o enfermeiro impedir ou atuar de forma à evitar sua instalação, uma vez que não compete a ele tal técnica. Já as complicações tardias são desencadeadas pelo efeito irritante e/ou por pressão do tubo na cavidade oral, causados pela pressão sobre a mucosa, que pode ocasionar pontos isquêmicos ou laceração. Sob essas o enfermeiro pode atuar a fim de minimizar esses agravos. Através de tal DE, o enfermeiro instituirá algumas intervenções. Veja o quadro abaixo:

Fluxo demonstrativo da lógica do Diagnóstico de Enfermagem

 

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Intubação Traqueal: Risco para Integridade da Pele Prejudicada

Fluxo demonstrativo da lógica do Diagnóstico de Enfermagem

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Intubação Traqueal: Risco de Infecção

Um risco importante que surge desde o emprego da VA artificial, sua manutenção e o uso da VM é o de infecção. Os pacientes submetidos à VM estão mais expostos à contaminações, pois perdem a barreia de defesa devido à introdução do tubo traqueal e são constantemente manipulados com o objetivo de remover as secreções que não são expelidas e, durante esses procedimentos, pode haver quebra da técnica asséptica (KNOBEL, 2006a; MORTON et al., 2007). Assim, institui-se o DE: Risco para Infecção, relacionado ao local de invasão do organismo, secundário a intubação endotraqueal. Esse definido como “estado em que o indivíduo está em risco de ser invadido por agentes oportunistas ou patogênicos (vírus, fungo, bactéria, protozoário ou outros parasitas) de fontes endógenas ou exógenas” (CARPENITO-MOYET, 2008, p.467).

O tubo endotraqueal impede o funcionamento do mecanismo ciliar e ação do muco como formas protetoras à infecção. Guyton; Hall (1998) explicam que as vias respiratórias são revestidas por uma camada de muco que as mantém umedecidas e também retém pequenas partículas inspiradas, impedindo que elas cheguem aos alvéolos. O movimento de chicotada dos cílios, que estão localizados na cavidade nasal e nas VA inferiores, faz com o muco se desloque, em direção da orofaringe, limpando, continuamente, essas vias de muco e de partículas. Quando esses chegam à faringe são deglutidos ou expelidos. Com o tubo esse mecanismo fica impedido, pois os cílios não conseguem expelir o muco e as partículas, acarretando em estase de secreções e propensão à infecção.

Em todas as fases do procedimento de intubação existe o risco de broncoaspiração que gera grandes chances do paciente desenvolver uma pneumonia hospitalar (KNOBEL, 2006a).

Somente o fato do paciente estar com uma VA artificial bem como, sob VM, as chances de desenvolver a pneumonia aumenta dez vezes. Sabendo disso, o enfermeiro deve estar atento aos sinais de infecção tais como: febre maior que 38ºC, leucocitose, tosse ou escarro purulento de início recente e agravamento da troca gasosa. O exame radiológico do tórax pode evidenciar novos infiltrados, progressivos e persistentes, levando a equipe a suspeitar de uma pneumonia associada à ventilação (PAV) (KNOBEL, 2006a; MORTON et al., 2007).

Assim, institui-se o DE: "Risco para Infecção, relacionado ao local de invasão do organismo, secundário a intubação endotraqueal". Esse definido como “estado em que o indivíduo está em risco de ser invadido por agentes oportunistas ou patogênicos (vírus, fungo, bactéria, protozoário ou outros parasitas) de fontes endógenas ou exógenas” (CARPENITO-MOYET, 2008, p.467).

Entendendo essa definição, o enfemeiro deve empregar procedimentos tendo como meta que o indivíduo não apresente infecção ou que o individuo deverá ter a chance de infecção diminuída. Que consistem em evitar a colonização da orofaringe e do trato gastrointestinal por patógenos (CARPENITO-MOYET, 2008, p.467). Veja o quadro das intervenções abaixo:

 

Fluxo demonstrativo da lógica do Diagnóstico de Enfermagem

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