A sedação compromete o sistema nervoso autônomo provocando bloqueio do funcionamento dos pares cranianos III, IV, VI e VII, (nervo oculomotor, troclear, abducente e facial). Estes têm função de regular os movimentos voluntários dos músculos oculares, para mover os bulbos oculares e as pálpebras. O nervo facial tem função motora do movimento da pálpebra superior e dá inervação motora dos músculos cutâneos da cabeça e pescoço. As fibras parassimpáticas que compõe o nervo facial têm função sobre a glândula lacrimal. O líquido flui da glândula lacrimal para lavar sujeira e poeira da superfície e proporciona proteção antimicrobiana. As pálpebras superiores e inferiores cobrem os olhos protegendo de luz excessiva e de objetos estranhos, espalhando secreções lubrificantes sobre os olhos ao piscar. A lágrima contém sais, muco e lisoenzima que limpa, umedece e lubrifica o olho exposto ao ar, prevenindo-o ao ressecamento. Em pacientes em uso de sedativos e bloqueadores neuromusculares, pode ocorrer o ressecamento da córnea por exposição à luz, surgindo a hipótese diagnóstica, segundo Carpenito-Moyet (2008, p.407) Risco para Integridade Tissular corneana prejudicada relacionado à imobilidade imposta, secundário à sedação, definido como “estado em que o indivíduo apresenta ou está em risco de apresentar alteração dos tecidos da membrana tegumentar, da córnea ou da mucosa”. Este diagnóstico de enfermagem emprega como meta o indivíduo apresente integridade da membrana corneana (CALIL; PARANHOS, 2007; PARKER, 2007; TORTORA, 2004). Observe o quadro a seguir:
Paciente sedado, com limitação de movimentos como hemiplegia, paraplegia e tetraplegia e em pós-operatórios de grandes cirurgias estão mais propícios a desenvolverem úlceras por pressão, fricção e cisalhamento. Existem ainda outros fatores que agravam o desenvolvimento de úlceras como idade avançada, condições da epiderme, incontinência urinária e fecal, desnutrição e desidratação, diabetes, lesões raquimedulares, nível de consciência diminuído, estado mental prejudicado e doença vascular periférica (SANTORO et. al., 2008; MORTON et al., 2007; CRAVEN; HIRNLE, 2006).
As úlceras por pressão desenvolvem-se em proeminências ósseas sobre os sítios mais comuns em região coccígena, calcanhares, cotovelos, maléolos laterais, trocanter maior e região isquiática (CRAVEN; HIRNLE, 2006; POTTER; PERRY, 2004).
A isquemia tissular é a ausência ou redução do fluxo sanguíneo decorrente da obstrução mecânica. A lesão tissular ocorre quando a pressão exercida pelos capilares é elevada para fechar os capilares. A pressão de oclusão capilar é de 32mmHg nas arteríolas e 12mmHg nas vênulas. Quando a pressão externa excede a 32mmHg ocorre uma restrição de fluxo sanguíneo local. Sendo essa pressão exarcebada e prolongada nos tecidos, os vasos capilares podem colapsar e trombosar, interferindo na oxigenação e nutrição dos mesmos, assim há acúmulo de escórias metabólicas causando anóxia e morte celular (SANTORO et al., 2008; CRAVEN; HIRNLE, 2006).
As úlceras por pressão ocorrem com frequência nos pacientes acamados por longo período e podem contribuir como porta de entrada para a infecção. Os germes colonizadores da crosta necrótica e do pús não são causadores de infecção, mais sim os que permanecem no tecido vivo da úlcera (COUTO et al., 2005).
Conforme Santoro et al. (2008) e Schettino et al. (2006) o trabalho educacional deve implantar procedimentos específicos para cada paciente, utilizando escalas de fatores de risco através de protocolos. A avaliação e identificação dos fatores de risco e inspeção das condições da pele realizando condutas apropriadas para cada paciente preservando hemodinâmica, nível de hidratação e nutrição, cuidado nas técnicas de mobilização e higienização e as mudanças de decúbito devem ser avaliados pelo enfermeiro a fim de priorizar e direcionar o cuidado. Para tanto, tem-se disponíveis instrumentos para avaliar o risco de úlcera por pressão utilizando sistema de pontuação como escalas (MORTON et al., 2007).
A sistematização da assistência de enfermagem deve ser elaborada pelo enfermeiro para serem cumpridas ações com o objetivo de prevenir e minimizar os efeitos de pressão. O diagnóstico de enfermagem utilizado para identificar problemas com a ruptura e cicatrização da pele baseados em Carpenito-Moyet (2008, p.404) é designado Risco para Integridade da pele prejudicada relacionado à sedação definido como “estado em que o indivíduo apresenta ou está em risco de apresentar alteração do tecido epidérmico e dérmico” cuja meta é que o indivíduo mantém a integridade do tecido dérmico e epidérmico.
Podem ser utilizadas superfícies de suporte com redução de pressão como almofadas de assento, protetores de membros, acolchoamento e colchão que distribua a pressão uniformemente através do corpo (CRAVEN; HIRNLE, 2006; SCHETTINO et al., 2006).
As mudanças frequentes de posição são necessárias para aliviar e redistribuir a pressão sobre a pele do paciente e prevenir a prolongada redução do fluxo sanguíneo para a pele e tecidos subcutâneos. O paciente deve ser posicionado lateralmente, em decúbito ventral e em decúbito dorsal quando não contra-indicado e avaliada a possibilidade de mudança/movimentação pela enfermeira. Devem ser realizados levantamento do peso corporal e reposicionamento do tornozelo, cotovelo e ombro (MORTON et al., 2007; POTTER; PERRY, 2004; SMELTZER; BARE, 2002).
As úlceras de decúbito desenvolvem-se mais rapidamente e são mais resistentes ao tratamento em pacientes que sofrem distúrbios nutricionais. Todas as fases de cicatrização da ferida são afetadas pelo padrão nutricional. Um dos cuidado é fornecer uma dieta balanceada rica em proteínas, carboidratos, lipídios, vitaminas e minerais. Suplementos com ferro para elevar o nível de hemoglobina para que os níveis de oxigênio tissular possam ser mantidos. A enfermeira deve monitorizar e registrar ingesta e excreta do peso corporal diariamente (MORTON et al., 2007; POTTER; PERRY, 2004; SMELTZER; BARE, 2002).
A umidade contínua sobre a pele deve ser evitada através da higiene, pois ela pode provocar ulceração adicional e infecção. (CRAVEN; HIRNLE, 2006; POTTER; PERRY, 2004; SMELTZER; BARE, 2002).
Os curativos protegem a pele e removem a drenagem da superfície da ferida, evitando a proliferação de agentes infecciosos. A frequência das trocas de curativos é determinada pelo estado da ferida, tipo de curativo, quantidade de drenagem e frequência de avaliação da ferida. A inspeção da pele deve ser realizada diariamente com o objetivo de explorar a instalação de áreas hiperemiadas, indutivas de lesão Grau I (POTTER; PERRY, 2004; SMELTZER; BARE, 2002). Veja o quadro a seguir:
A imobilidade relacionada à sedação pode provocar complicações gastrointestinais que incluem na hipomotilidade intestinal e íleo paralítico resultando em constipação. Os músculos abdominais e perineais são necessários para aumentar a pressão intra abdominal durante a defecação. O tônus muscular é perdido quando a atividade diminui e ocorre perda do controle neurológico visceral pela ação farmacológica. Cabe ao enfermeiro realizar avaliação da distensão abdominal pela medição do perímetro abdominal diário, auscultar os ruídos hidroaéreos e monitorar número e consistência das eliminações. Estes serão abordados a seguir pelo uso das sondas de alimentação (MORTON et al., 2007, CRAVEN; HIRNLE, 2006; SMELTZER; BARE, 2002).
Fluxo demonstrativo da lógica do Diagnóstico de Enfermagem
